Гемартроз: симптомы и лечение

Гемартроз представляет собой патологическое состояние, при котором происходит скопление свободной крови в полости сустава, нарушая его нормальную функцию и вызывая характерный симптомокомплекс. Это состояние не является самостоятельным заболеванием, а всегда выступает следствием травмы или как осложнение ряда системных болезней, связанных с нарушением свёртываемости крови.

Общие сведения

Гемартроз — это скопление крови в полости сустава, возникающее в результате повреждения его внутренних структур, богатых кровеносными сосудами. Чаще всего это состояние развивается после травм, но может быть и спонтанным. Если гемартроз не устранён, кровь начинает разрушаться, а продукты её распада оказывают токсическое и раздражающее действие на синовиальную оболочку и хрящ, что может привести к хроническому синовиту, спайкам и вторичному артрозу.

Наиболее часто гемартроз поражает крупные, травмируемые суставы. Абсолютным лидером по частоте встречаемости является коленный сустав, что объясняется его поверхностным расположением, сложным строением и высокой нагрузкой. Реже страдают голеностопный, локтевой и плечевой суставы. Спонтанные гемартрозы, не связанные с очевидной травмой, почти всегда являются признаком тяжёлой патологии системы гемостаза.

Причины гемартроза

Причины гемартроза можно разделить на две основные группы — травматические и нетравматические, связанные с патологиями свёртывающей системы крови или сосудистой стенки. Механизм развития во всех случаях схож: происходит разрыв кровеносных сосудов, питающих внутрисуставные структуры и излившаяся кровь заполняет суставную полость.

Основные причины развития гемартроза:

• Тяжёлые травмы суставов.
• Ушибы и повреждения мягких тканей сустава.
• Медицинские манипуляции, например, осложнения после артроскопии.
• Нарушения свёртываемости крови (коагулопатии).
• Сосудистые патологии и новообразования.
• Дегенеративные заболевания суставов.

К провоцирующим факторам, значительно повышающим риск развития гемартроза даже при незначительной травме, относят врождённую или приобретённую слабость связочного аппарата, занятия контактными и травмоопасными видами спорта, а также профессиональные риски, связанные с повышенной нагрузкой на суставы или риском падений. У пациентов с нарушениями свёртываемости даже обычная бытовая нагрузка может стать причиной спонтанного кровоизлияния.

Симптомы гемартроза

Первым и самым ярким симптомом гемартроза является острая, интенсивная, распирающая боль, которая возникает либо в момент травмы, либо вскоре после неё. Боль резко усиливается при малейшей попытке движения в суставе или при нагрузке, что заставляет пациента щадить конечность. Практически одновременно развивается быстро нарастающий отёк, который за считанные часы изменяет контуры сустава, делая его сглаженным, шарообразным. Кожа над поражённой областью может быть напряжённой, часто появляется синюшный оттенок или гематома из-за пропитывания тканей кровью. При пальпации сустав болезненный, может определяться ощущение колебания жидкости под пальцами.

Вторым признаком является резкое ограничение функции. Из-за боли и механического препятствия в виде скопившейся крови сустав блокируется. Развивается травматическая контрактура, колено или локоть фиксируются в вынужденном, слегка согнутом положении, так как это увеличивает объём суставной полости и немного уменьшает боль. Активные движения становятся невозможными, а пассивные резко ограниченными и крайне болезненными. При попытке опереться на ногу она «подламывается». Если гемартроз вызван нарушением свёртываемости, то эти симптомы могут развиться без видимой травмы, на фоне привычной нагрузки.

При отсутствии своевременного удаления крови из сустава начинается фаза осложнений. Кровь в полости подвергается ферментативному расщеплению, продукты которого оказывают токсическое и раздражающее действие на синовиальную оболочку и суставной хрящ.

Это приводит к развитию хронического реактивного синовита — стойкого воспаления с постоянным отёком, ощущением тепла в суставе и ноющими болями. В дальнейшем формируются фиброзные спайки внутри сустава, которые ещё больше ограничивают подвижность и могут стать причиной посттравматического артроза.

При инфицировании излившейся крови развивается крайне опасное гнойное осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства.

Диагностика гемартроза

Диагностика гемартроза начинается с выяснения обстоятельств травмы или анализа анамнеза при подозрении на спонтанное кровоизлияние. Врач проводит осмотр, оценивая характерные внешние признаки – выраженное внешнее изменение сустава за счёт отёка, изменение его контуров, наличие флюктуации и гематомы, а также вынужденное положение конечности.

Обязательно проверяется объём активных и пассивных движений, который резко ограничен из-за боли и механического препятствия. Для подтверждения заболевания и планирования тактики лечения основным методом является пункция сустава.

Полученную жидкость направляют на анализ для определения характера выпота и выявления инфицирования. Для визуализации источника кровотечения и оценки сопутствующих повреждений обязательно проводят рентгенографию в двух проекциях, а в трудных случаях магнитно-резонансную томографию, которая лучше всего показывает состояние мягких тканей. При наличии признаков нарушения свёртываемости крови пациенту назначают консультацию гематолога и развёрнутую коагулограмму.

Лечение гемартроза

Терапия гемартроза основана на быстром удалении скопившейся крови из суставной полости, устранении источника кровотечения и профилактике опасных отсроченных осложнений.

Методы лечения на каждой стадии гемартроза

Лечение острого посттравматического гемартроза зависит от объёма излившейся крови и наличия сопутствующих повреждений внутрисуставных структур.

При небольшом объёме до 30-40 мл и отсутствии разрывов связок или менисков на МРТ основным методом является лечебно-диагностическая пункция сустава под местной анестезией для полной эвакуации крови. После пункции сустав туго бинтуется или фиксируется ортезом, назначается покой, холод и возвышенное положение конечности. Если гемартроз массивный, рецидивирует или при обследовании выявлены разрывы крестообразных связок или менисков, выполняется артроскопия — малоинвазивная операция, позволяющая удалить сгустки, промыть полость сустава, остановить кровотечение с помощью коагуляции и одновременно восстановить повреждённые структуры. При гемартрозе на фоне внутрисуставного перелома показана срочная операция для репозиции отломков, что автоматически останавливает кровотечение.

При гемартрозе, вызванном нарушением свёртываемости крови лечение требует участия гематолога. Оно начинается немедленно с внутривенного введения концентрата недостающего фактора свёртывания для остановки внутреннего кровотечения. Пункция сустава в этом случае проводится не в первую очередь, а лишь по строгим показаниям и не ранее чем через 24-48 часов после начала заместительной терапии, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения. Обязательна иммобилизация ортезом на несколько дней с последующей постепенной реабилитацией.

Препараты для лечения гемартроза

При гемофилии и других коагулопатиях основу терапии составляют концентраты факторов свёртывания крови, которые вводятся внутривенно для немедленной остановки внутреннего кровотечения.

В случае посттравматического гемартроза после эвакуации крови могут использоваться препараты для купирования боли и воспаления, а также местные средства для рассасывания гематом. Для профилактики хронического синовита иногда в сустав вводят пролонгированные глюкокортикостероиды.

Реабилитация

Восстановление после гемартроза — это обязательный и поэтапный процесс, который начинается сразу после остановки кровотечения и устранения острого состояния. Его главная цель полностью восстановить функцию сустава, предотвратив развитие стойких ограничений движений, мышечной атрофии и посттравматического артроза.

Начальный этап в первые 3-7 дней фокусируется на покое, иммобилизации с помощью ортеза или тугой повязки и применении холода для уменьшения отёка. Уже в этот период, при отсутствии боли, важно начинать изометрические упражнения – напрягать мышцы без движения в суставе.

По мере стихания болевого синдрома и после контрольного осмотра врача реабилитация переходит в активную фазу. Под руководством инструктора ЛФК пациент постепенно начинает выполнять щадящие динамические упражнения для увеличения амплитуды движений, затем подключаются упражнения с собственным весом и на сопротивление для укрепления мышц.

Часто используются методы физиотерапии для улучшения кровообращения и рассасывания остаточных явлений. При гемартрозе на фоне гемофилии все этапы реабилитации проводятся под прикрытием адекватной гемостатической терапии и с особой осторожностью. Полное восстановление может занимать от нескольких недель до 3-6 месяцев в зависимости от тяжести исходной травмы.

Осложнения гемартроза

Отсутствие своевременного и правильного лечения гемартроза часто приводит к серьёзным, часто необратимым осложнениям. Чаще других диагностируется хронический синовит — стойкое воспаление синовиальной оболочки сустава, которое развивается из-за длительного раздражающего действия продуктов распада крови. Это состояние проявляется постоянным отёком, ноющими болями и ощущением дискомфорта. В дальнейшем внутри сустава формируются фиброзные спайки, которые значительно ограничивают объём движений, приводя к тугоподвижности.

Наиболее грозным отдалённым осложнением считается посттравматический артроз — ускоренное разрушение суставного хряща, вызванное токсическим воздействием крови и хроническим воспалением, что может потребовать эндопротезирования уже в молодом возрасте.

В случае инфицирования излившейся крови развивается гнойный артрит, требующий экстренного хирургического вмешательства для спасения сустава.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гемартрозе зависит от его причины, своевременности оказания помощи и объёма излившейся крови. При однократной травме и быстром удалении крови прогноз благоприятный, и функция сустава восстанавливается полностью. Однако при частых повторных кровоизлияниях, которые характерны для гемофилии или тяжёлой нестабильности сустава, развиваются необратимые изменения, так как синовиальная оболочка пропитывается железом, что запускает хроническое воспаление, разрушение хряща и приводит к раннему вторичному артрозу стугоподвижностью и постоянной болью.

Профилактика гемартроза направлена на устранение его основной причины. Для пациентов с нарушениями свёртываемости крови важна регулярная и пожизненная заместительная терапия факторами свёртывания, которая поддерживает их уровень в организме и предотвращает спонтанные кровотечения.

Общими для всех рекомендациями являются соблюдение техники безопасности для предотвращения травм, использование защитных средств при занятиях спортом, а также укрепление мышц и связок с помощью лечебной физкультуры для повышения стабильности суставов.

При уже случившемся гемартрозе необходимо провести удаление крови из сустава в условиях медицинского учреждения, чтобы минимизировать риск осложнений. Самолечение и попытки перетерпеть недопустимы.